Name des Schülers:     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Straße & Hausnummer:   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postleitzahl & Ort:    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon:   . . . . . . . . . . . .     Geburtsdatum:   . . . . . . . . . .
Schule/Schulort:   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Schulform/zweig:   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klasse (1.,2.,..,13. Schuljahr / 1.,2.,.. Semester)  . . . . . . . . . . .
Ist der Tarif "Einzel privat" gewünscht ? (Garantiert alleine):  . . . . .   
Ist der Tarif "Einzel offen"  gewünscht ? (Möglicherweise Infor-
matikschüler im Hintergrund , ansonsten alleine)    ja / nein :  . . . . .
Besteht Interesse an einer von mir zusammen gestellten gemischten Gruppe,
die "betreute Hausaufgaben" Nachhilfe preiswert ermöglicht  ?
(Ein Anrecht auf diese Gruppenbildung besteht nicht) ja/nein:  . . . . . .
Wie wurde mein Unterrichtsangebot
bekannt ? Schulaushang, persönliche      . . . . . . . . . . . . . . . . .
Empfehlung, Wurfblattwerbung, usw.,
beziehungsweise exakte Zeitungsangabe:   . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zur Information und um Mißverständnisse bezüglich meines Unterrichtsangebotes vorzubeugen,
erwarte ich, dass der Schüler sowie die Erziehungsberechtigten die Informationsblätter gelesen
haben und Ihre Kenntnisnahme mit einer Unterschrift belegen:
................................         .....    ........................
Unterschrift des/der Schüler(in)         Datum     Erziehungsberechtigter
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